붙임2.‘믹스&매치’참여 신청서 서식

2024년 <믹스&매치> 참여 신청서
신청자	성 명			성 별
	주 소			연 락 처		(없을 경우 보호자 연락처 기재)
	출생년도			학교(학년)
	관심분야	음악, 미술, 영화, 미디어 등
개인정보제공 및 활용동의	∎ 관리부서 : 서울시립청소년음악센터 사업기획부 ∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조 ∎ 이 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 본 사업참여자의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다. ∎ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다. ∎「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하며, 신청서에 기재된 내용은 모두 사실임을 확인합니다.
	수집․ 이용하려는 개인정보의 항목		개인정보의 수집․ 이용 목적		개인정보 이용기간 및 보유기간
	성명, 학교명, 이메일, 출생년도, 연락처, 주소 등 제출내용		본 사업의 심사·선정·운영 등		본 사업 및 연계 업무에 활용, 3년간 보관
	☐ 동 의 / ☐ 미동의
지원동기 및 아이디어	Q. 지원동기는 무엇인가요?
	Q. 전시(미술, 음악, 미디어아트 등)에 관심이 있나요?
	Q. 주 2회 / 총 10회차의 프로그램에 모두 참여가 가능하신가요?(제작, 녹음, 전시 등 포함)
본인은 2024년 ‘믹스&매치’ 프로그램에 침여하고자 지원신청합니다. 2024년 월 일 지원자 (인)